INFORMAÇÕES

ANTIBIOTICOS, OLHAR DE PASSAGEM
ANTIBIÓTICOS - UMA PERSPECTIVA GINECOLÓGICA
 
( DA SEMPRE PARA APRENDERMOS ALGO ;P )


I . INTRODUÇÃO

Nos últimos anos assistiu-se a uma revolução quer na qualidade quer na quantidade dos antibióticos disponíveis. Desde a descoberta das sulfonamidas até à introdução mais recente das novas quinolonas um longo e explosivo caminho foi percorrido. Nas margens desse caminho podem-se vislumbrar, de vez em quando, os cadáveres de alguns antibióticos que entretanto foram perdendo a eficácia clínica. Estão neste caso as sulfonamidas: a sua utilização não obedeceu a qualquer princípio básico de antibioterapia, em virtude desses princípios só muito depois terem sido definidos.

Para além da quantidade e qualidade dos antibióticos disponíveis e de terem sido definidos os princípios gerais do seu uso, aumentou também o conhecimento da etiopatogenia duma série de infecções ginecológicas. O ginecologista tem pois, ao seu dispor, uma arma potente, a acrescentar a muitas outras do seu arsenal terapêutico.

A maioria das infecções ginecológicas são de natureza polimicrobiana. A abordagem destas infecções tem sido tradicionalmente com a associação de antibióticos. Idealmente um único antibiótico de largo espectro deveria ser utilizado, evitando assim os custos indirectos aumentados e os efeitos tóxicos e laterais da terapêutica combinada. Estamos cada vez mais perto de alcançar esse objectivo.

 II. ALGUMAS NOÇÕES PRELIMINARES

1 - ESTRUTURA DA CÉLULA BACTERIANA

A célula procariótica é constituída essencialmente por:

A - CITOPLASMA:

As células procarióticas não possuem mitocôndrias nem núcleo definido. Apresentam, no entanto, condensações de ADN, ARN e numerosos ribossomas.

B - MEMBRANA CELULAR:

É de pequena espessura e pouco resistente. É composta de fosfolipídeos e proteínas. Não contem colesterol. Para além desta membrana interna, algumas bactérias Gram negativas possuem uma membrana externa.

C - PAREDE CELULAR:

É uma camada bastante espessa e rígida, constituída, essencialmente, por um mucopeptídeo chamado mureína, que confere elevada protecção osmótica à bactéria. A síntese da parede celular envolve uma série de processos extremamente complexos que se iniciam no citoplasma (síntese do ácido n-acetil-murâmico), continuam na membrana celular (transporte através desta membrana desses percursores) e acabam na própria parede celular (estabelecimento de ligações transpeptidásicas).

D - CÁPSULA:

Revestindo a parede celular, existe uma camada coloidal de polissacarídeos, polipeptídeos e proteínas que actuam como antigénios ou haptenos. Em alguns casos, essa camada protege as bactérias da fagocitose.

 2 - MULTIPLICAÇÃO BACTERIANA

Na bactéria em crescimento, quando esta atinge determinado tamanho, verifica-se a duplicação do material genético (e não só), aparecendo um sulco à superfície da bactéria que se aprofunda cada vez mais. Por fim, essas bactérias separam-se. Este tempo é bastante curto, em condições ideais (quinze minutos para algumas bactérias). A população bacteriana poderia assim reproduzir-se de uma forma vertiginosa. No entanto, na clínica, isso raramente acontece.

 3 - CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS

1. Bactérias aeróbias Gram positivas

2. Bactérias aeróbias Gram negativas

3. Bactérias anaeróbias

4. Outras: incluem-se bactérias intracelulares (Chlamydia), bactérias que não possuem parede celular (Mycoplasma) e espiroquetas (Treponema Pallidum).

4 - DEFINIÇÕES E CONCEITOS GERAIS

 A - ANTIBIÓTICO (ATB):

É usado aqui como sinónimo de etiotropo antibacteriano. Originalmente referia-se a um substância produzida por um microrganismo que antagonizava o crescimento de outros microrganismos. Hoje em dia, os antibióticos são quase todos de semi-síntese ou de síntese completa.

 B - EFEITO BACTERICIDA VERSUS EFEITO BACTERIOSTÁTICO:

Diz-se que um antibiótico é bactericida quando provoca a lise da bactéria. Um antibiótico bacteriostático é aquele que inibe a multiplicação das bactérias, encarregando-se depois as defesas naturais do organismo de remover as bactérias remanescentes.

Há antibióticos vincadamente bactericidas (penicilinas) e outros vincadamente bacteriostáticos (tetraciclinas). Outros ainda comportam-se como bactericidas ou bacteriostáticos conforme o tipo e inóculo bacteriano e concentração do antibiótico (eritromicina).

C - CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM):

É a concentração mais baixa desse antibiótico capaz de inibir o crescimento bacteriano.

A CIM varia, por vezes, de bactéria para bactéria.

D - CONCENTRAÇÃO ANTIBIÓTICA MÍNIMA (CAM):

É a concentração subinibitória de um antibiótico que induz alterações morfológicas nas bactérias, alterações essas diferentes das induzidas pela Concentração Inibitória Mínima (formação de agregados de células bacterianas gigantes com déficit autolítico, o que leva à diminuição do ritmo de multiplicação bacteriana e à perda de virulência).

E - RELAÇÃO CIM/CAM:

Quanto maior for essa relação, maior será a eficácia terapêutica desse antibiótico.

F - ESPECTRO DE ACÇÃO:

É a gama de bactérias em relação às quais a CIM pode ser atingida no local da infecção. Isto nem sempre é possível, quer devido a causas farmacocinéticas (inactivação e excreção rápidas, acesso difícil ao local da infecção) ou causas toxicológicas.

G - CONCENTRAÇÃO SANGUÍNEA:

Como, por vezes, na prática, é impossível determinar a concentração de um antibiótico no local da infecção, utiliza-se a concentração sanguínea e, através dela e do conhecimento das leis que regem a distribuição dos fármacos no organismo, é possível fazer um cálculo aproximado.

H - EFEITO SINÉRGICO:

Diz-se que um antibiótico tem um efeito sinérgico quando facilita a acção de outro (a benzilpenicilina altera a parede celular, facilitando a entrada dos aminoglicosídeos nos enterococos).

I - EFEITO PÓS-ANTIBIÓTICO:

É o efeito supressor da multiplicação bacteriana que continua a verificar-se uma vez retirada a bactéria do contacto com o antibiótico. É proporcional à concentração do antibiótico e à duração da exposição.

J - MECANISMOS DE ACÇÃO:

Os antibióticos actuam por mecanismos diversos (referem-se apenas os que têm interesse clínico):

a) Inibição da síntese da parede bacteriana (penicilinas);

b) Alteração da síntese dos ácidos nucleicos (quinolonas);

c) Inibição da síntese proteica por acção sobre os ribossomas (tetraciclinas);

d) Inibição de diversas enzimas do metabolismo citoplasmático (combinação de sulfonamidas e trimetoprim).

L - RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS:

Pode ser:

a) Natural ou intrínseca: é a falta de sensibilidade da bactéria ao antibiótico em causa.

b) Adquirida: é a falta de sensibilidade de uma bactéria inicialmente sensível ao antibiótico em causa.

M - MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:

Estão caracterizados apenas para um pequeno número de bactérias e em relação a um pequeno número de antibióticos. Para além disso, podem coexistir para o mesmo antibiótico diferentes processos de inactivação.

Entre os mecanismos conhecidos contam-se:

a) Inactivação enzimática: o Staphilococus Aureus resistente à penicilina G produz uma beta-lactamase que hidroliza o anel do antibiótico, inactivando-o.

b) Alteração da permeabilidade: as tetraciclinas acumulam-se nas bactérias sensíveis e não nas resistentes.

c) Alteração estrutural: as resistências cromossómicas à estreptomicina devem-se à mudança de um único aminoácido do ribossoma 30 S, com perda de afinidade para esse antibiótico.

d) Desenvolvimento de vias metabólicas alternativas: algumas bactérias resistentes às sulfonamidas podem utilizar ácido fólico pré-formado, captado do exterior.

e) Formação de enzimas alteradas: algumas bactérias resistentes às sulfonamidas desenvolvem enzimas que são menos sensíveis ao antibiótico em causa, podendo assim (embora deficientemente) realizar a sua função metabólica.

N - ORIGEM DA RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS:

a) Origem não genética: para a maioria dos antibióticos é essencial que a bactéria esteja em fase de multiplicação. Se isso não acontecer pode ser fenotipicamente resistente a esses antibióticos.

Algumas bactérias sensíveis à Penicilina G podem perder a sua parede celular e transformar-se em formas L. Essas formas, como carecem de parede, tornam-se resistentes à Penicilina G.

b) Origem genética: a maioria das bactérias resistentes aos antibióticos resultaram de alterações genéticas e subsequente processo de seleção:

a) Resistência cromossómica: em todas as populações bacterianas desenvolvem-se espontaneamente mutantes que sofrem modificações dos ácidos nucleicos do seu próprio cromossoma. A presença do antibiótico vai favorecer a sua selecção.

b) Resistência extra-cromossómica: As bactérias podem desenvolver resistências ao adquirirem material genético pré-formado do exterior: os plasmídeos. Estes são constituídos por moléculas de ADN e localizam-se no citoplasma, separados do cromossoma, podendo ser transmitidos de bactéria para bactéria por diversos mecanismos (transdução, conjugação, translocação e transformação).

Como combater as resistências? Temos quatro alternativas:

a) Produção de novos antibióticos activos contra as estirpes resistentes;

b) Limitação do uso irracional e ilimitado dos antibióticos;

c) Utilização de inibidores de enzimas responsáveis pela inactivação dos antibióticos (ácido clavulânico, por exemplo);

d) Uso de eliminadores de plasmídeos: Esses inibidores (exemplo: cloroquina) intercalam-se no ADN, expulsando os plasmídeos. Por ora carecem de interesse prático.

O - SELECÇÃO DE UM ANTIBIÓTICO NUMA BASE INDIVIDUAL:

Esta selecção envolve o conhecimento da microbiologia da infecção, do espectro de acção, farmacocinética, efeitos tóxicos e laterais e custo dos antibióticos, assim como de vários factores relacionados com o hospedeiro.

Antes de iniciarmos a terapêutica com antibióticos deveremos responder previamente às seguintes questões:

a) O antibiótico tem indicação com base nos achados clínicos?

b) Obtiveram-se especimens clínicos tendo esses sido examinados e cultivados?

c) Qual (ou quais) as bactérias responsáveis (ou presu-mivelmente responsáveis) pela infecção?

d) Se essas bactérias são sensíveis a vários antibióticos, atendendo ao seu espectro de acção, efeito bacteriostático ou bactericida, farmacocinética, efeitos tóxicos e laterais e custo, qual o antibiótico de eleição?

e) É necessária alguma combinação antibiótica sinérgica?

f) Há algumas considerações específicas relacionadas com a doente?

g) Qual a melhor via de administração do antibiótico?

h) Qual a dose mais apropriada?

i) Qual a duração mais apropriada do tratamento?

III - ANTIBIÓTICOS

UMA ANÁLISE INDIVIDUAL

 

1 - PENICILINAS

 

1.1 - PENICILINAS DE 1ª GERAÇÃO

 

1.1.1 - BENZILPENICILINAS (PENICILINA G)

 

  • -MECANISMO DE ACÇÃO: Inibem a síntese da parede celular. Têm um efeito bactericida.
  • -ESPECTRO DE ACÇÃO:
  • a) Bactérias Aeróbias Gram Positivas: Activas sobre Staphilococus Aureus Não Produtores de Penicilinase, Streptococus (Viridans, Pyogenes e Pneumoniae);
  • b) Bactérias Anaeróbias Gram Negativas: Activas sobre Neisseria Gonorrhoeae. Actividade variável sobre Haemophilus Influenzae, E. Coli; Klebsiella e Proteus.
  • c) Anaeróbios: Activas sobre Peptostreptococus, Peptococus, Fusobacterium e Clostridium Perfingens.
  • d) Outras: Activas sobre o Treponema Pallidum.
  •  
    • FARMACOCINÉTICA: A Penicilina G é inactivada pela acidez gástrica. É eliminada no rim, por secreção tubular (o uso do probenecid, um bloqueador da secreção tubular, resulta em concentrações sanguíneas duas vezes mais altas e prolongadas).
  • Há três formas de Penicilina G parenteral:

 

a) Penicilina G aquosa, na forma de sais de potássio (mais frequentemente) para administração intramuscular ou endovenosa. Produz níveis sanguíneos rapidamente. Não há antibiótico detectável quatro horas depois. Quanto maiores forem os níveis séricos, maiores serão os níveis tecidulares, pelo que a Penicilina G deve ser administrada em infusão IV durante vinte a trinta minutos. Não se devem ultrapassar nos adultos os 18 a 24 milhões de unidades/dia. Pode ser usada em doses intermediárias (8 a 12 milhões) para obter um efeito sinérgico com os aminoglicosídeos contra Enterococos.

b) Penicilina G procaínica: o pico sanguíneo é atingido 2 a 4 horas depois, permanecendo detectável por 12 a 24 horas. As doses devem ser administradas de 12 em 12 horas, por via intramuscular. Devido à toxicidade da procaína, a via intramuscular é a única recomendada. Para aumentar os níveis séricos, as doses duplas devem ser administradas em locais separados (por exemplo, na Gonorreia não complicada, 2400000 U em cada nádega).

c) Penicilina G benzatínica: Os níveis séricos são baixos, mas permanecem por 3 a 4 semanas. Tem interesse na terapêutica da sífilis (primária, secundária e latente), na qual são necessários níveis prolongados para destruir os Treponemas, que se dividem muito lentamente.

 -EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS

a) Reacções alérgicas e de hipersensibilidade;

b) Febre medicamentosa;

c) Eosinofilia;

d) Nefrite intersticial (rara);

e) Convulsões (apenas com altas doses);

 1.1.2 - FENOXIMETILPENICILINA

É resistente à acidez gástrica, mas tem reduzido interesse na clínica.

1.1.3 - PENICILINAS RESISTENTES ÀS PENICILINASES

Disponíveis em Portugal temos a Cloxacilina, Dicloxacilina e Flucloxacilina.

 -MECANISMO DE ACÇÃO: Semelhente ao da Penicilina G. São bactericidas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: São activas contra os Estafilococos Produtores de Penicilinases. Neste facto reside o seu interesse (em todas as outras situações é preferível o uso da Penicilina G). Existem já S. Aureus resistentes a estes antibióticos (a este tipo de resistência chama-se meticilino-resistência). Neste caso resta-nos ainda o uso da Vancomicina.

-FARMACOCINÉTICA: Os alimentos interferem ligeiramente com a sua absorção. Podem ser administrados por via oral ou endovenosa, em intervalos de 6 a 8 horas.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS:

a) Reacções alérgicas e de hipersensibilidade;

b) Nefrite intersticial (rara);

c) Colite pseudo-membranosa;

-SUMÁRIO: Devido à sua acção sobre Estafilococos Produtores de Penicilinase têm indicação no tratamento das mastites e de algumas infecções dos tecidos moles (celulite moderada, furúnculos, infecções ligeiras da parede).

1.2 - PENICILINAS DE 2ª GERAÇÃO

São também chamadas penicilinas de largo espectro. Têm o mesmo mecanismo de acção e efeito bactericida da Penicilina G.

1.2.1 - AMPICILINA

- ESPECTRO DE ACÇÃO: Inclui o da penicilina G, para além da actividade sobre Enterococos e Listeria Monocitogenes, Salmonela Tiphy e Shigella. Apresenta também uma maior actividade contra Haemophilus Influenzae, E. Coli e Proteus Mirabilis (há estirpes resistentes).

É inactiva contra Estafilococos produtores de penicilinase, Pseudomonas e outras Enterobacteriáceas.

-FARMACOCINÉTICA: Embora seja absorvida por via oral (40%), a sua absorção é inferior à da amoxicilina, necessitando que o estômago esteja vazio. Não interessa aumentar as doses orais porque é impossível compensar a deficiente absorção com o emprego de doses mais altas.

A via de administração preferida é a intravenosa. Sofre excreção renal.

Interfere com os anovulatórios orais.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS:

a) Reacções alérgicas e de hipersensibilidade

b) Alterações Gastro-intestinais

-POSOLOGIA: Via oral: 500 mg de 6 em 6 horas

Endovenosa: 4 a 12 g/dia (dividida em 4 a 6 doses)

1.2.2 - AMOXICILINA

-ESPECTRO DE ACÇÃO: Semelhante ao da ampicilina (esta é no entanto mais activa contra Shigellas e a amoxicilina contra Salmonellas). Têm as mesmas indicações.

Em relação à ampiicilina apresenta as seguintes vantagens:

a) Melhor absorção por via oral;

b) Maior intervalo entre as doses (de 8/8 horas);

1.2.3 - CICLACILINA

Não apresenta qualquer vantagem em relação aos antibióticos precedentes.

1.2.4 - BACAMPICILINA

-ESPECTRO DE ACÇÃO : É semelhante ao da ampicilina. No entanto é melhor absorvida por via oral. Posteriormente é hidrolisada e transformada em ampicilina, obtendo-se assim níveis séricos mais duradoiros e elevados, o que permite o uso de doses mais baixas e intervaladas de 12 horas.

A única vantagem que apresenta em relação à ampicilina e à amoxiciclina é a comodidade da posologia. No entanto, o Custo Médio Diário de Tratamento é superior.

1.3 - PENICILINAS DE 3ª GERAÇÃO

1.3.1 - CARBENICILINA

É um antibiótico anti-pseudomonas. Em associação com os aminoglicosídeos tem uma acção sinérgica contra Gram Negativos (é necessário administrar os dois antibióticos em frascos separados).

É um agente de segunda linha nas infecções por Bacteroides Fragilis.

Provoca diáteses hemorrágicas.

1.3.2 - TICARCILINA

Não está disponível no mercado português. Provoca menos diáteses hemorrágicas.

1.4 - PENICILINAS DE 4ª GERAÇÃO

1.4.1 - PIPERACILINA

- MECANISMO DE ACÇÃO: Semelhante ao da Penicilina G. É bactericida.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram Positivas: Staphilococus Aureus, Streptococus, Enterococos.

b) Bactérias Gram Negativas: Neisseria Gonorrhoeae, Haemophilus Influenzae, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Providentia, Serratia, Pseudomonas, Shigella.

c) Bactérias Anaeróbias: Bacteroides Fragilis, outros Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Peptostreptococus, Veilonella.

-FARMACOCINÉTICA: Disponível apenas para uso parentérico. Excreção renal.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Tromboflebites e reacções alérgicas (infrequentes).

-POSOLOGIA: 3 a 4 g, 4 a 6 vezes/dia

-SUMÁRIO: Em associação com a Gentamicina tem um efeito sinérgico contra Pseudomonas (usar frascos separados).

Foi testada nas infecções pélvicas com um sucesso semelhante à Cefoxitina e à Gentamicina + Clindamicina.

O principal óbice ao seu uso é o custo.

1.5 -COMBINAÇÕES DE PENICILINA COM ÁCIDO CLAVULÂNICO

O ácido clavulânico é um inibidor das beta-lactamases do St. Aureus, H. Influenzae, N. Gonorrhoeae, H. Ducreyi, para além de inibir as Beta-lactamases produzidas pela E. Coli, Klebsiella, Proteus. É inactiva contra as Beta-lactamases das Pseudomonas ou do Enterobacter.

Em Portugal existem as combinações de ampicilina e amoxicilina com o ácido clavulânico.

-MECANISMO DE ACÇÃO: É semelhante ao da Penicilina G. Bactericida.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram Positivas: Estafilococos Não Produtores de Penicilinase e Produtores de Penicilinase, Estreptococos (Pyogenes, Viridans, Pneumoniae), Enterococos, Listerias;

b) Bactérias Gram Negativas: Neisseria Gonorrhoeae, sensível e resistente à penicilina, Haemophilus Influenzae, E. Coli, Proteus, Klebsiella.

c) Bactérias anaeróbias: Bacteroides Fragilis, Peptostreptococos, Peptococos, Clostridium.

-FARMACOCINÉTICA: Boa absorção por via oral. Possibilidade de administração endovenosa.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Alterações gastro-intestinais (irrelevantes).

-SUMÁRIO: Devido à sua relativa segurança e ao seu espectro de acção, tem um futuro promissor nas infecções ginecológicas (DIP).

2 - CEFALOSPORINAS

-INTRODUÇÃO:

As cefalosporinas possuem uma estrutura básica comum. Modificações das suas cadeias laterais afectarão as suas capacidades antibacterianas ou farmacocinéticas. Raramente são consideradas antibióticos de primeira escolha, em infecções específicas. No entanto, a sua baixa toxicidade e o seu largo espectro de acção tornam-nas atractivas, o que explica o abuso na sua utilização.

Tal como as Penicilinas, as Cefalosporinas actuam por inibição da síntese da parede celular, sendo, portanto, bactericidas. São activas contra a grande maioria das bactérias Gram positivas ou Gram negativas, quer aeróbias quer anaeróbias (inclusive contra Staphilococus Aureus Produtores de Penicilinase).

São, porém, inactivas contra enterococos (excepto algumas cefalosporinas de 3ª geração) e Pseudomonas. São também inactivas contra Mycoplasma, Chlamydia e Treponema Pallidum.

Os agentes parenterais proporcionam bons níveis sanguíneos.

Os efeitos tóxicos e laterais são inferiores aos provocados pelas penicilinas.

2.1 - CEFALOSPORINAS DA 1ª GERAÇÃO

2.1.1 - CEFRADINA:

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram Positivas: Staphilococus Produtores e Não Produtores de Penicilinase, Streptococus (Viridans e Pneumoniae), Listeria (os Enterococos são resistentes).

b) Bactérias Gram Negativas: Neisseria Gonorrhoeae. Actividade variável sobre E. Coli, Klebsiella e Haemophillus Influenzae (as Pseudomonas, Proteus, Serratia e Enterobacter são resistentes).

c) Bactérias Anaeróbias: Peptostreptococus, Peptococus, Fusobacter e Clostridium (o Bacteroides Fragilis é resistente).

d) Outros: A Chlamydia e o Mycoplasma são resistentes.

-FARMACOCINÉTICA: Boa absorção por via oral. Sofre excreção renal.

-POSOLOGIA: Via oral: 500 mg de 6/6 horas.

Endovenoso: 50-100 mg/Kg/dia (dividido por 4 doses).

2.1.2 - CEFALEXINA / CEFADROXYL

Apresentam características semelhantes às da cefradina. Apenas o Cefadroxyl apresenta uma semi-vida mais longa, o que possibilita aumentar o intervalo entre as doses (de 12 em 12 horas).

2.2 - CEFALOSPORINAS DE 2ª GERAÇÃO

2.2.1 - CEFOXITINA

-ESPECTRO DE ACÇÃO: semelhente ao da cefradina. É no entanto:

a) Menos activa contra Gram positivos.

b) Mais activa contra Gram negativos.

c) Activa contra Bacteroides Fragilis (80%) e contra outros anaeróbios sensíveis à Penicilina G. Essa actividade é superior à das outras Cefalosporinas de 3ª geração.

d) É inactiva contra Chlamydia e Mycoplasma.

-FARMACOCINÉTICA: Pode ser administrada por via intramuscular ou endovenosa. Sofre excreção renal.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Irrelevantes.

-POSOLOGIA: 1-2 g, de 3 a 6 vezes/dia.

-SUMÁRIO: Devido à sua acção sobre Neisseria Gonorrhoeae e anaeróbios tem sido uutilizada em algumas infecções específicas, nas infecções pélvicas e na profilaxia cirúrgica (só ou em associação).

2.2.2 - CEFUROXIME

-Apresenta, em relação à cefoxitina, uma maior acção sobre Gram negativos (Neisseria Gonorrhoeae, mesmo resistente à penicilina) e uma actividade inferior sobre anaeróbios.

A semi-vida é superior à da cefoxitina.

2.2.3 - CEFACLOR

Apresenta uma estrutura semelhante à da cefalexina.

A sua actividade é também semelhante (menos activa contra Haemophilus Influenzae).

Está disponível apenas para uso por via oral.

2.3 - CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO

2.3.1 - CEFOTAXIME

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

Bactérias Gram positivas: não apresenta vantagens sobre a Cefalexina.

Bactérias Gram negativas: actividade superior sobre as Enterobacteriáceas (sendo essa uma das suas vantagens).

Bactérias anaeróbias: não apresenta vantagens em relação à Cefoxitina.

-FARMACOCINÉTICA: É metabolizada no fígado, antes de ser excretada pelo rim.

2.3.2 - CEFTRIAXONE

A única diferença em relação ao Cefotaxime é que tem uma semi-vida mais longa, o que possibilita doses intervaladas de 12 a 24 horas (1 a 2 g).

Tem sido usado em Ginecologia na Gonorreia não complicada e no Cancróide (uma única injecção intramuscular); tem sido usado também na profilaxia cirúrgica, em dose única.

2.3.3 - CEFTAZIDIMA

Apresenta uma actividade superior à do Cefotaxime contra Pseudomonas (é ainda mais activa do que as penicilinas anti-pseudomonas: carbenicilina e piperacilina). A pseudomonas é um patogéneo pouco comum em Ginecologia, donde a pouca importância deste antibiótico nessa área.

3 - NOVOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS

Estes antibióticos (aztreonam e imipenem-cilastatin) devem ser reservados para o tratamento de infecções hospitalares e de algumas infecções graves da comunidade.

3.1 - AZTREONAM

Parte da sua estrutura é comum à da Penicilina G e das Cefalosporinas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: É altamente resistente às Beta-lactamases dos Gram negativos. Tem actividade nula ou reduzida sobre Gram positivos ou anaeróbios.

É excretado pelo rim, dois terços do qual inalterado.

Pode provocar dor e flebite no local da injecção.

-POSOLOGIA: 0,5 - 1 g (6/6 ou 12/12 horas)

-SUMÁRIO: O Aztreonam é uma alternativa ao uso de Aminoglicosídeo devido à sua acção sobre os Gram Negativos.

Em infecções polimicrobianas (caso de muitas infecções pélvicas) pode ser usado em associação com a Clindamicina, evitando assim a toxicidade dos Aminoglicosídeos.

3.2 - IMIPENEM-CILASTATIN

É o primeiro antibiótico do grupo dos carbapenemos disponível para uso clínico. O Cilastatin é um inibidor de uma enzima renal que assegura concentrações antibióticas urinárias elevadas, exercendo simultâneamente um efeito nefroprotector.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: Apresenta o mais largo espectro de todos os antibióticos Beta-lactâmicos. (inibe 90% ou mais de todas as bactérias clinicamente importantes).

Bactérias Gram positivas: Apenas o estafilococo meticilino-resistente apresenta resistência.

Bactérias Gram negativas: Neste momento, não há nenhuma resistente.

Anaeróbios: Apenas o Clostridium Difficile é resistente.

É inactiva contra Chlamydia e Mycoplasma.

-FARMACOCINÉTICA: É eliminado por via renal.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Flebite, alterações gastro-intestinais, reacções alérgicas (considerar alérgicos ao Imipenem os doentes alérgicos à penicilina).

-SUMÁRIO: O seu largo espectro de acção e potência devem ser temperados com o uso judicioso, de forma que a sua vida clínica possa ser prolongada e maximizada.

Em Ginecologia deve ser reservado para a terapêutica das infecções pélvicas muito graves e resistentes.

4 - AMINOGLICOSÍDEOS

Os Aminoglicosídeos disponíveis em Portugal são a Gentamicina, a Tobramicina, a Netilmicina e a Amicacina.

Os Aminoglicosídeos penetram a parede celular e a membrana, ligando-se aos ribossomas 30 S, causando um erro na leitura do RNA mensageiro, e, em última instância, a morte da bactéria.

São antibióticos bactericidas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram positivas: Têm uma actividade reduzida contra as bactérias Gram positivas (têm no entanto uma acção sinérgica com a Penicilina G contra Enterococos).

b) Bactérias Gram negativas: Dentre as bactérias Gram negativas são particularmente sensíveis as Enterobacteriáceas.

A Neisseria Gonorrhoeae é moderadamente sensível.

São inactivos contra anaeróbios, Mycoplasma e Treponema.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: A margem toxicoterapêutica dos Aminoglicosídeos é muito estreita:

Podem provocar:

  • Paralisia muscular(rara);
  • Ototoxicidade auditiva e vestibular (irreversível);
  • Nefrotoxicidade (reversível).

Para obstar a estes riscos convem:

  • Individualizar as doses;
  • Ter em atenção diversos factores: idade avançada, doença hepática, hipotensão, sexo feminino.
  • Medir os níveis séricos dos Aminoglicosídeos nos doentes de risco.

-FARMACOCINÉTICA: A absorção oral dos Aminoglicosídeos é deficiente. A via intramuscular permite obter níveis séricos adequados. Sofrem filtração glomerular sendo excretados pelo rim.

-COMPARAÇÃO ENTRE OS VÁRIOS AMINOGLICOSÍDEOS:

  • O espectro de acção é semelhante (embora a Amicacina apresente menor índice de resistências);
  • A semi-vida é similar, o que aconselha intervalos entre as doses de 8 horas, excepto a Amicacina (12 horas);
  • O Aminoglicosídeo mais barato é a Gentamicina, e o mais caro é a Netilmicina.

-SUMÁRIO: Devido à sua acção sobre as bactérias Gram negativas têm sido usados nas infecções ginecológicas altas, mais vulgarmente em associação com a Clindamicina.

5 - OUTROS ANTIBIÓTICOS

5.1 - CLINDAMICINA

A Clindamicina é um derivado da Lincomicina, tendo-a virtualmente substituído na prática.

Inibe a síntese proteica a nível ribossómico. Tem um efeito bactericida ou bacteriostático dependente da bactéria em causa, do inóculo da mesma e da sua concentração.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram positivas: Activa sobre quase todas, excepto Enterococos.

b) Bactérias Gram negativas: Inactiva.

c) Bactérias anaeróbias: Grande actividade (excepto algumas estirpes de Clostridium, Peptostreptococo, Bacteroides Fragilis).

d) Outros: As Chlamydia são moderadamente sensíveis (necessidade de terapêutica prolongada: 10 a 14 dias).

-FARMACOCINÉTICA:

É bem absorvida por via oral. Sofre metabolização hepática. É excretada pelo rim.

-POSOLOGIA: Via oral: 150 mg de 6/6 h

Endovenoso: 600 mg de 6/6 h

-SUMÁRIO:

A Clindamicina é um agente alternativo da Penicilina G e das Cefalosporinas, no caso de alergia, nas infecções por Gram positivos.

O seu principal interesse deriva da sua acção sobre anaeróbios.

Em Ginecologia é usado comummente em associação com a Gentamicina nas infecções pélvicas e na profilaxia cirúrgica.

5.2 - CLORANFENICOL

Inibe a síntese proteica a nível ribossómico. Actua fundamentalmente como bacteriostático. Parece actuar como bactericida contra patogéneos meníngeos.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram positivas: Sensíveis na sua maioria, embora com Concentrações Inibitórias Mínimas altas.

b) Bactérias Gram negativas: Activo contra Neisseria Meningitidis e Haemophilus Influenzae. Os restantes apresentam sensibilidade variada.

c) Bactérias anaeróbias: excelente actividade.

d) Outros: Chlamydia.

-FARMACOCINÉTICA:

É bem absorvido por via oral. A via intramuscular não é recomendada. A via endovenosa proporciona bons níveis sanguíneos.

É metabolizado e inactivado no fígado.

-POSOLOGIA: 50-100 mg/Kg/dia a dividir por quatro tomas.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS:

  • a)Supressão da medula óssea (reversível): necessidade de monitorizar os níveis séricos, efectuando hemoleucogramas e contagem de plaquetas de três em três dias.
  • b)Anemia aplástica (rara, mas usualmente fatal)
  • c)Síndrome cinzento do recém-nascido: (evitar na gravidez, nos prematuros e nas primeiras semanas de vida).

-SUMÁRIO:

O Cloranfenicol permanece, três décadas após a sua introdução, um antibiótico controverso, devido à anemia aplástica irreversível a que está associado. Tem, no entanto, indicação absoluta, em algumas infecções graves por Haemophilus Influenzae e Salmonella Tiphy.

Em Ginecologia tem sido usado devido à sua acção sobre anaeróbios (a Clindamicina e o Metronidazol têm a mesma eficácia).

Há algum receio que possa ocorrer antagonismo quando um antibiótico bactericida é usado em associação com um bacteriostático. Não é claro se isto tem algum significado clínico.

5.3 - METRONIDAZOL

-MECANISMO DE ACÇÃO: Não está completamente esclarecido. Contra a Trichomonas Vaginalis actua como bactericida.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: É inactivo quer contra bactérias Gram positivas quer contra Gram negativas. Apresenta grande actividade sobre os anaeróbios.

-FARMACOCINÉTICA: É bem absorvido por via oral. É metabolizada no fígado e excretada pelo rim.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS:

  • a) Carcinogénese potencial;
  • b) Intolerância ao álcool;
  • c) Neuropatias periféricas;
  • d) Náuseas, diarreia, gosto metálico na boca.

-POSOLOGIA: 7,5 mg/Kg de 6/6 horas (nas infecções graves)

-SUMÁRIO: Para além do tratamento das Tricomoníases e Vaginoses bacterianas, pode ser usado nas infecções pélvicas, em associação com a Gentamicina.

5.4 - TETRACICLINAS

Existem no mercado português: a Tetraciclina, a Doxiciclina, a Minociclina e a Metaciclina.

-MECANISMO DE ACÇÃO: Inibem a síntese proteica a nível ribossómico. São bacteriostáticas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: São antibióticos de largo espectro.

a) Bactérias Gram positivas: Actividade variável;

b) Bactérias Gram negativas: Activas fundamentalmente sobre Neisseria Gonorrhoeae e Haemophilus Influenzae;

c) Bactérias Anaeróbias: Activas contra Bacteroides Fragilis (50%);

d) Outras: A Chlamydia, Mycoplasma e o Treponema Pallidum são sensíveis.

-FARMACOCINÉTICA: A absorção por via oral é deficiente, pelo que devem ser administradas em jejum. Sofrem circulação enterohepática. São excretadas na urina, com excepção da doxiciclina, que é excretada nas fezes, e que apresenta a semi-vida mais longa.

-POSOLOGIA: Via oral: Tetraciclina 500 mg de 6/6 horas

Doxiciclina 100 mg de 12/12 horas

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS:

a) Inibição do crescimento ósseo;

b) Descoloração e hipoplasia dentária;

c) Tromboflebite (com a via endovenosa);

d) Reacções alérgicas (raras);

e) Alterações gastro-intestinais;

f) Hipertensão intracraniana benigna;

g) Ulcerações esofágicas (raras).

-SUMÁRIO: Devido à sua acção sobre Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma e Treponema Pallidum, têm um papel muito especial em Ginecologia, quer em infecções específicas, quer em infecções polimicrobianas.

5.5 - ERITROMICINA

-MECANISMO DE ACÇÃO: Pertence ao grupo dos macrólidos. Inibe a síntese proteica a nível ribossómico. É um agente bacteriostático, embora em altas concentrações e contra um inóculo reduzido, seja bactericida.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: É amplo:

a) Bactérias Gram positivas:

b) Bactérias Gram negativas: Neisseria Gonorrhoeae; Haemophilus Ducreyi. É inactiva contra Enterobacteriáceas e Pseudomonas.

c) Bactérias anaeróbias: Actividade variável.

d) Outras: Chlamydia, Mycoplasma e Treponema Pallidum.

-FARMACOCINÉTICA: Na clínica usam-se ésteres de Eritromicina para evitar a degradação gástrica. É excretada fundamentalmente na bile.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: A Eritromicina é um antibiótico seguro. Provoca, por vezes, alterações gastrointestinais. Pode provocar icterícia colestática (raramente). Aumenta os níveis de teofilina, quando usada concomitantemente (possibilidade de toxicidade).

-POSOLOGIA: Via oral: 500 mg de 6/6 horas

Endovenoso: 1-4 g/dia (dividido em 4 doses).

-SUMÁRIO: A Eritromicina é um dos antibióticos mais seguros na prática clínica. É uma alternativa à Penicilina G nas doentes alérgicas, no tratamento da sífilis. É também uma alternativa às tetraciclinas nas infecções por Chlamydia, sobretudo na gravidez. É um dos tratamentos de eleição no cancróide.

Nota: A Espiramicina pertence também ao grupo dos macrólidos. Apresenta uma alta excreção salivar. Tem uso potencial em Obstetrícia no tratamento da toxoplasmose.

5.6 - NOVAS QUINOLONAS

Estão comercializadas em Portugal as seguintes quinolonas: Ofloxacina, Rosoxacina e Norfloxacina.

O protótipo deste grupo - o ácido nalidíxico - é usado como antiséptico urinário. As novas quinolonas foram sintetizadas por modificação dos seus anéis.

-MECANISMO DE ACÇÃO: Interferem com a síntese de ADN, inibindo uma enzima responsável pela sua replicação. São bactericidas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO:

a) Bactérias Gram positivas: Os Estreptococos e os Estafilococos são sensíveis. A sensibilidade dos Enterococos é variável.

b) Bactérias Gram negativas: Grande actividade;

c) Bactérias Anaeróbias: Actividade variável contra Bacteroides. Os Fusobacterium, Peptostreptococus e Peptococus são resistentes.

d) Outras: Sensíveis: Chlamydia e Mycoplasma

Resistentes: Treponema Pallidum

-FARMACOCINÉTICA: São bem absorvidos por via oral. Têm uma semi-vida longa, o que possibilita intervalos de 12 horas entre as doses. Sofrem excreção renal.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Podem provocar alterações gastrointestinais ou reacções alérgicas.

-SUMÁRIO: Devido ao seu largo espectro de acção, em particular sobre a Chlamydia e o Mycoplasma, são de uso potencial em Ginecologia.

A Rosoxacina está comercializada apenas para o tratamento da gonorreia não complicada.

A Norfloxacina está comercializada para o tratamento das Infecções do Aparelho Urinário. A Ofloxacina está disponível também na forma injectável.

5.7 - COMBINAÇÃO DE SULFAMETOXAZOL E TRIMETOPRIM

-MECANISMO DE ACÇÃO: O Sulfametoxazol (uma sulfonamida de acção intermediária) e o Trimetoprim inibem a produção de ácido fólico essencial para a síntese dos ácidos nucleicos, em dois passos consecutivos, o que teoricamente diminui a possibilidade do aparecimento de resistências, para além de potenciar as suas acções relativas. Isoladamente são bacteriostáticas, mas em combinação funcionam como bactericidas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: O Trimetoprim é um antibiótico de largo espectro contra Gram positivos e Gram negativos, Chlamydia e Mycoplasma. O Sulfametoxazol tem uma acção sinérgica.

Os anaeróbios são resistentes na sua maioria.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Podem provocar alterações gastro-intestinais ligeiras, rash, depressão da Monoaminoxídase, tromboflebite local, carcinogénese potencial e Kernicterus.

-SUMÁRIO: Esta associação tem grande interesse no tratamento das Infecções do Aparelho Urinário, das bronquites crónicas e otites médias agudas. Em Ginecologia, devido à sua acção sobre H. Ducreyi, Chlamydia e Mycoplasma, é um agente de segunda escolha no tratamento das infecções provocadas por estes microrganismos.

5.8 - VANCOMICINA

Devido à sua diferente estrutura química é particularmente útil nos doentes alérgicos às Penicilinas e Cefalosporinas.

-MECANISMO DE ACÇÃO: Inibe a síntese da parede celular. É bactericida (contra o Enterococo é bacteriostático).

-ESPECTRO DE ACÇÃO: Apresenta grande actividade, essencialmente contra Gram positivos.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Pode provocar nefrotoxicidade, ototoxicidade, rash ou flebite.

5.9 - ESPECTINOMICINA

Apresenta uma estrutura semelhante à dos Aminoglicosídeos.

-MECANISMO DE ACÇÃO: Inibe a síntese proteica a nível ribossómico. É bacteriostática.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: Interessa apenas a sua actividade contra a Neisseria Gonorrhoeae.

-SUMÁRIO: É usada em Ginecologia no tratamento da Gonorreia não complicada: É o agente de primeira escolha contra os Gonococos produtores de penicilinase.

5.10 - NITROFURANTOÍNA

É um antisséptico urinário. Inibe várias enzimas bacterianas.

-ESPECTRO DE ACÇÃO: Actua fundamentalmente sobre a E. Coli.

-FARMACOCINÉTICA: Concentra-se na urina, mas não produz concentrações séricas adequadas.

-EFEITOS TÓXICOS E LATERAIS: Pode provocar alterações gastrointestinais, polineuropatias, depressão da Monoaminoxídase, icterícia colestática e reacções alérgicas.

-SUMÁRIO: Tem indicação apenas no tratamento das Infecções do Aparelho Urinário por E. Coli.

IV - PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA

1 - CRITÉRIOS BÁSICOS

A profilaxia antibiótica em Cirurgia deve obedecer aos seguintes critérios, elaborados por Johnson e colaboradores, em 1983:

a) A intervenção cirúrgica deve apresentar uma morbilidade infecciosa pós-operatória significativa ou o doente deve ter uma resposta alterada à infecção;

b) A intervenção cirúrgica deve estar associada com uma grande probabilidade de contaminação becteriana;

c) O antibiótico deve ser pouco tóxico, comprovadamente seguro e não ser rotineiramnte utilizado nas infecções graves;

d) O antibiótico deve ter um espectro de acção que inclua aqueles microrganismos do local de contaminação mais susceptíveis de causar infecção;

e) O antibiótico deve alcançar uma concentração tecidular razoável durante a intervenção e ser administrado durante um curto período de tempo;

f) O Hospital deve ter em funcionamento um programa de controlo da infecção, com critérios estabelecidos, e manter registos dos padrões de sensibilidade antibiótica, antes de iniciar profilaxia electiva para uso geral.

2 - PRINCÍPIOS GERAIS

Estudos em modelos animais, assim como estudos clínicos permitiram chegar às seguintes conclusões:

a) O antibiótico deve ser administrado de forma a que níveis tecidulares adequados estejam presentes no início da intervenção e durante as primeiras três a quatro horas após a incisão cirúrgica (este período é conhecido como período de acção antibiótica preventiva efectiva).

b) Não há evidência experimental ou clínica para justificar a administração de antibióticos profilácticos depois de terminada a intervenção cirúrgica e de o organismo ter recuperado a sua fisiologia normal.

A consequência prática destas alíneas é que uma dose pré-operatória é suficiente na maioria das intervenções cirúrgicas. Apenas quando a duração destas é superior a três ou quatro horas, ou quando a semi-vida de um antibiótico é curta, se torna necessário administrar uma dose intraoperatória. A dose pós-operatória é considerada absolutamente desnecessária.

3 - EFEITOS ADVERSOS DA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA

 

1 - Reacções tóxicas ou alérgicas: são minimizadas pelo uso de antibióticos seguros;

2 - Supra-infecções: este risco é diminuto quando os antibióticos são administrados durante menos de 24 horas;

3 - Falsa sensação de segurança: os cuidados pré e pós operatórios e uma técnica cirúrgica meticulosa são essenciais para que se minimize o risco de infecção;

4 - Custos: São negligenciáveis quando comparados ao custo da hospitalização, devida, por exemplo, a uma infecção da parede.

4 - PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA

a) HISTERECTOMIA VAGINAL:

Preenche os dois primeiros critérios referidos: tem uma morbilidade infecciosa pós-operatória significativa, para além de haver alta probabilidade de contaminação bacteriana.

b) HISTERECTOMIA ABDOMINAL:

É duvidoso considerar prenchidos os dois critérios. O consenso actual aconselha a que cada instituição proceda a uma determinação da morbilidade infecciosa pós-operatória da histerectomia abdominal, antes de a profilaxia antibiótica entrar na rotina.

5 - SELECÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS A USAR

As bactérias responsáveis pelas infecções pós-operatórias em Ginecologia são:

a) Gram positivas: Staphilococus Aureus e Streptococus;

b) Gram negativas: Neisseria Gonorrhoeae e Enterobacteriáceas;

c) Bacteroides Fragilis e outros;

d) Chlamydia.

O antibiótico (ou antibióticos) a usar deve incluir a maioria dessas bactérias no seu espectro de acção.

As Cefalosporinas têm sido mundialmente favorecidas devido ao seu largo espectro de acção e segurança.

INFECÇÃO

AGENTE

ANTIBIÓTICO DE ELEIÇÃO

ALTERNATIVAS

Tricomoníase

T. Vaginalis

Metronidazol

2 g v. oral (Dose única)

 

Vaginose bacteriana

Gardnerella Vaginalis

Bacteroides

Peptostreptococo

Metronidazol

500 mg 12/12 h v. oral (7 dias)

Amoxicilina

500 mg 6/6 h v. oral (7 dias)

 

Cervicite

Neisseria Gonorrhoeae

Ceftriaxone

250 mg i.m. (dose única)

seguido por

Doxiciclina

100 mg 12/12h v. oral (7 dias)

Amoxicilina

3 g v. oral (dose única

ou

Penicilina G Procaínica

2400000 U + 2400000 U i.m.

Acompanhados por 1g de Probenecid v.ora e seguidos por

Doxiciclina

100 mg 12/12h v. oral (7 dias)

 

Cervicite

Chlamydia Trachomatis

(serotipos D a K)

Doxiciclina

200 mg seguidos por 100 mg 12/12h v. oral

(7 dias)

Eritromicina

500 mg 6/6 h

v. oral

(7 dias)

 

Sífilis Primária

Treponema Pallidum

Penicilina G

Benzatínica

2400000 U i.m.

(dividir a metade para aplicar em dois locais diferentes)

Eritromicina

500 mg 6/6 h v. oral

(7 dias)

 

Linfogranuloma

Venéreo

 

Chlamydia

Trachomatis

(L1, L2 e L3)

Doxiciclina

100 mg 12/12h v.oral (15 dias)

Eritromicina

500 mg 6/6 h v. oral (7 dias)

 

Cancróide

Haemophillus

Ducreyi

Ceftriaxone

250 mg i.m. (dose única)

Eritromicina

500 mg 6/6 h

v. oral (7 dias)

 

Granuloma

inguinal

Callimatobacter

Granulomatis

Doxiciclina

100 mg 12/12 h p.o. (14-21 dias)

 

Skenites

Bartholinites

(complicadas com

celulite)

Neisseria Gonorrhoeaea

Enterobacter

Anaeróbios

Staphilococus

Chlamydia

 

Clindamicina

600 mg 6/6 h

associada a Gentamicina 80 mg 8/8 h i.v.

 

QUADRO II: INFECÇÕES BAIXAS

INFECÇÃO

AGENTES

ANTIBIÓTICOS DE ELEIÇÃO

ALTERNATIVAS

 

Doença

Inflamatória

Pélvica

Neisseria Gonorrhoeae

Chlamydia

Outros Gram negativos

Anaeróbios

Gram positivos

A nível hospitalar:

 

Clindamicina

600 mg 6/6 h i.v.

associada à Gentamicina

2 mg/Kg

depois

1,5 mg/Kg 8/8 h i.v. Cefoxitina 2 g 6/6h i.v.

associada à

Doxiciclina

100 mg 12/12 h v. oral

(manter após suspensão da Cefoxitina mais10-14 dias)

 

Infecção pós-abortamento

Abcesso pélvico

Choque séptico

Os mesmos

No doente crítico:

Penicilina G

12000000 -

18000000 U/dia i.v.

associada à

Gentamicina e à Clindamicina nas doses referidas

 

Em vez da Gentamicina pode usar-se o Aztreonam

Em vez da Clindamicina pode usar-se o Metronidazol ou o Cloranfenicol

Em último recurso:

Imipenem-Cilastatin

500 mg 6/6h

i.v.